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Modelo Standar "Papeleta conciliación SMAC"
18-May-2011, 10:34:31
                              AL SERVICIO DE MEDIACIÓN, ARBITRAJE Y CONCILIACIÓN DE …
                                                             PROVINCIA ….


Don/Doña …   …   …. , mayor de edad, de estado … … con D.N.I. nº. …. …. …. 
y con domicilio en … …., calle … …. , 
ante el SMAC comparece y dice:

Que vengo prestando mis servicios en la empresa … … …. , con domicilio en … …. ….. , calle … …. …
en la que ostento la categoria de … …. …. y con antigüedad desde … …. , y un salario de …. . Euros.

Que por medio del presenthe escrito formulo papeleta de conciliación, previa a la via jurisdiccional, contra la referida empresa, y en la persona de su representante legal, para que se avenga a reconocer que se me adeuda … …. Euros en concepto de salarios devengados durante el periodo .. … ….


En su virtud,

Suplico a este SERVICIO DE MEDIACIÓN, ARBITRAJE Y CONCILIACIÓN que teniendo por presentado este escrito, se sirva admitirlo, ordenando lo procedente para qué previa citación de las partes, tenga lugar el acto de conciliación que se solicita 

por ser de justicia que pido en ….. …. , a … … de … …. De 2.01..

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